Vårdförlopp för Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom i primärvård

Sammanfattning

• Tidig utredning vid kognitiv svikt
• Erbjudande om fast vårdkontakt som samordnar och stöttar
• Förbättrad teambaserad basal utredning i primärvården
• Förbättrad samverkan mellan vårdcentral och kommun
• Likvärdig och bättre tillgång till utvidgad utredning inom specialistvården för patienter i arbetsför ålder och vid misstanke om ovanlig demenssjukdom

Vårdförlopp till nytta för patienten

Vårdförloppet ska bidra till att patienter med kognitiv svikt med misstänkt demenssjukdom får tidig diagnos, adekvat läkemedelsbehandling och stöd för att klara ett så självständigt liv som möjligt. 

Anhöriga är viktiga för patienter med kognitiv svikt. Vårdförloppet syftar till att öka patientens och anhörigas möjligheter till att vara delaktig i vård och behandling. 

Tidig klinisk diagnos

Den basala utredningen ska starta när patienten har symtom som tyder på kognitiv svikt till exempel försämring av minne, uppmärksamhet, rumsuppfattning, språk, omdöme och förmåga att planera.

Utredningen i primärvården är teambaserad och består av bedömning av läkare sjuksköterska och arbetsterapeut.

God samverkan med kommunerna är oftast viktig redan från början.

Stöd till patient och anhöriga

Patienten ska erbjudas fast vårdkontakt som samordnar utredningen, samt ger kontinuerligt stöd och information till patient och anhöriga

Basal utredning

Basal utredning görs enligt RMR Demenssjukdom, utredning och uppföljning och består av kognitiv screening med MMSE eller RUDAS, samt klocktest. Dessutom ska en strukturerad anhörigintervju göras för att komplettera patientens egen berättelse. Arbetsterapeut gör en strukturerad aktivitets- och funktionsbedömning. I den medicinska utredningen ingår kroppsligt status, psykisk bedömning, provtagning och datortomografi.

Utredningen syftar till att klargöra om den kognitiva svikten beror på en demenssjukdom eller annan sjukdom och bedöma behovet av stöd, samt påbörja läkemedelsbehandling vid Alzheimersjukdom med demens enligt RMR läkemedel Demens.

Om patienten har en demenssjukdom ska frågan tas upp om körkortsinnehav och vapenlicens. Dessutom ska ansökan om N-tandvård göras.

Samverkan vårdcentral och kommun

En god samverkan är viktigt eftersom flertalet patienter med kognitiv svikt vid demenssjukdom behöver eller kommer att behöva insatser från både vårdcentral och kommun. Rutiner hur samverkan ska ske bör tas fram i lokala samverkansgruppen.

Ofta behöver en sammanhållen vårdplan (SIP) göras redan när diagnosen är klar. Om patienten i nuläget inte behöver insatser från kommunen bör en proaktiv SIP göras för framtida behov.

Utvidgad utredning

Patienter i arbetsför ålder eller vid misstanke om ovanligare demenssjukdom som exempelvis Lewykroppsdemens, pannlobsdemens eller Parkinsons sjukdom med kognitiv svikt bör remitteras till specialistenhet för utvidgad utredning.

Ett arbete pågår för att göra specialistvården likvärdig och lättillgänglig genom standardisering och effektivisering.

Dessa frågor är det viktigt att vårdenhetens ledning ställer sig och besvarar: 

1. Vilka professioner/personer på vårdcentralen/
   rehabmottagningen ska ansvara för anamnes och
   screening av kognitiva funktioner enligt PSV
   Kognitiv svikt respektive funktionsbedömning
   (t.ex. ADL)?
2. Hur ska samarbetet mellan vårdcentral och
   rehabmottagning ske för att säkerställa god
   samordning?
3. Hur ska det säkerställas att tillräcklig tid
   avsätts för avstämningar inom teamet på
   vårdcentralen/rehabmottagningen?
4. Hur ska informationsutbyte mellan vårdcentral,
   rehabmottagning och kommun ske för att
   säkerställa god samordning?
5. Hur ska det säkerställas att uppföljning görs
   enligt RMR Demens utredning och uppföljning,
   samt enligt RMR Läkemedel Demens?